산정특례에 대해 들어보신 보신 분들이 있을 겁니다.
산정특례란 중증질환과 희귀질환을 앓고 있는 분들에게 부담되는 병원비를 경감해주는 제도입니다.
산정특례 대상자가 누구인지 또 어떻게 지원받는지에 대해 오늘 알려드리겠습니다.
목차
산정특례란?
진료비가 많이 드는 암.뇌질환,심장질환,희귀질환에 대해 중증질환에 대해 본인 부담률을 경감해주는
의료비 지원 제도 입니다.
산정특례 대상자 및 혜택내용
암 질환
산정특례 대상으로 등록된 암질환 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병
(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 상정특례로 등록 후
5년간 암으로 진료 및 치료를 받은 경우 진료 총 금액의 95% 나라에서 지원 <본인 부담금 5% 발생>
뇌질환
뇌혈관질환 환자가 “해당 조건”으로 진료 및 치료를 받은 경우 최대 30일간 진료 총 금액의 95% 나라에서 지원 <본인 부담금 5% 발생>
뇌혈관질환자는 뇌혈관질환으로 인한 수술이 동반되거나 그 증상이 매우 중증일 경우에만 산정특례 등록이 가능
<뇌혈관질환 해당조건>
-아래에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 아래 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일
-I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
-I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
심장질환
심혈관질환 환자가 “해당 조건”으로 진료 및 치료를 받은 경우 최대 30일간 진료 총 금액의 95% 나라에서 지원 <본인 부담금 5% 발생>
심장질환자는 심장질환으로 주사제를 투여받는 경우에 산정특례에 해당하며, 단순 약을 먹는다고 해서 산정특례에 적용되는 것은 아님
<심혈관질환 해당조건>
-아래 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 아래 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
-아래 상병의 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형징환자 또는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일
희귀질환
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의
100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
단, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함. <본인 부담금 10% 발생>
중증난치질환
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의
100분의 10을 본인일부부담 (단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한
환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.<본인 부담금 10% 발생>
중증치매 산정특례대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의
100분의 10을 본인일부부담.
각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용. <본인 부담금 10% 발생>
중증화상 산정특례대상
다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우
*단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 링크에 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외)
결핵 산정특례대상
본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용한다.
-결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자
-산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
– 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이
“완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로,
“중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
산정특례 혜택 범위
-외래 또는 입원진료 [질병군 입원진료, 고가의료장비(CT,MRI,PET) 사용 및 약국포함] 시
요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀, 중증난치, 중증치매, 극희귀,
상세불명희귀질환, 기타염색체이상질환)을 본인일부부담
-요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담, 선별급여, 예비급여, 비급여 항목 제외)
-산정특례 상병과 관련 없는 타상병(기왕증 포함)으로 진료 시 산정특례 적용되지 않으나,
-입원의 경우 동일 진료과목 및 외래의 경우 동일의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우에는 산정특례 적용(약제비 포함)
-타상병 진료 시 부수적으로 산정특례 진료가 수반되는 경우에는 산정특례 진료분에 대하여 구분하여 적용
-한방 병·의원에서 해당상병으로 진료받는 경우 산정특례 적용
신청방법
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우
병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는
요양기관(EDI 대행)에 등록 신청.